FICHA DE IDENTIFICACIÓN Folio del Alumno * Viene en tu ficha de Pre registro o Inscripción CURP Alumno * Nombre del Alumno * Selecciona una opción Se mostrara al poner su FOLIO Y CURP CORRECTO como viene en su registro

Edad * Estado civil * Selecciona una opción SOLTERO(A) CASADO(A) OTRO No de hijos * ¿Trabajas? * Selecciona una opción SI NO Religión Nombre de Mamá, Papá o Tutor * Teléfono de Emergencia

ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO Tabaquismo * Selecciona una opción SI NO No. Cigarros al día Alcoholismo * Selecciona una opción SI NO ¿Cuántas veces por semana? Drogadicción * Selecciona una opción SI NO ¿Cuántas veces por semana?

Practicas deporte * Selecciona una opción SI NO ¿Cuál? ¿Cuántas veces por semana?

ENFERMEDAD O PADECIMIENTO Diabetes * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Hipertensión arterial * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Cáncer * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Obesidad * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Enfermedades del corazón * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Tabaquismo en la familia * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Alcoholismo en la familia * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ Otras enfermedades * Selecciona una opción SI NO ¿Quien? HERMANO MAMÁ PAPÁ

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ¿Padeces de alguna enfermedad? * Selecciona una opción NO SI ¿Cuál enfermedad? ¿Desde cuando? ¿Te han operado alguna vez? * Selecciona una opción NO SI ¿De que? ¿Cuándo? Alérgico a medicamentos o alimentos * Selecciona una opción NO SI ¿Cuál?

LLENADO EXCLUSIVO SEXO FEMENINO Fecha del inicio de tu periodo Fecha de tu última menstruación Tus ciclos son regulares Selecciona una opción NO SI Duración del periodo menstrual (En días) Tipo de flujo Selecciona una opción Ligero Moderado Abundante ¿Algún medicamento de control que utilizas?

ACTIVIDAD SEXUAL Frecuencia de relaciones sexuales Uso de anticonceptivos Selecciona una opción Pastilla anticonceptiva Dispositivo intrauterino Diafragama Condón Ritmo

AUTORIZACIÓN DE CONTACTO Autorizacion * Selecciona una opción AUTORIZO PARA RECIBIR ATENCIÓN DE PRIMER CONTACTO NO AUTORIZO PARA RECIBIR ATENCIÓN DE PRIMER CONTACTO Observaciones

FIRMAS Firma Alumno Firma padre, madre o tutor