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id_clinico Folio del Alumno Nombre del Alumno Fecha Expediente Edad Estado civil ¿Trabajas? Religión Tabaquismo No. Cigarros al día Alcoholismo ¿Cuántas veces por semana? Drogadicción ¿Cuántas veces por semana? Practicas deporte ¿Cuál? ¿Cuántas veces por semana? Diabetes Hipertensión arterial Cáncer Obesidad Enfermedades del corazón Tabaquismo en la familia Alcoholismo en la familia No de hijos Id Curp Oenfermedad Qdiabetes Qhipertension Qcancer Qobesidad Qcorazon Qtabaquismo Qalcoholismo Qenfermedad Padeces Enfermedad Cual Enfermedad Desde Cuando Operado De Que Cuando Alergico Cual Alergia Inicio Menstrual Ultimo Menstrual Duracion Mentrual Tipo Flujo Med Control Periodo Ciclos Tel Emergencia Padre Tutor Fre Sexuales Anticonceptivos Observaciones Firmaalumno Firmapadre Autorizacion

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